工作人員向市民介紹職工生育保險待遇。

????“倡導全國都實施這個政策”“重慶快點跟上”“山東光產(chǎn)檢就花好幾千，報不了”……近日，國家醫(yī)保局微信公眾號發(fā)布了一篇題為《江門住院分娩醫(yī)保目錄范圍內(nèi)個人“零自付”！》的文章，引發(fā)各地網(wǎng)友熱議。

????4月8日，記者從市醫(yī)保局了解到，這項被許多網(wǎng)友稱為“硬核福利”的醫(yī)保政策，江門已實施了近5年。目前，江門職工醫(yī)保參保人在具備生育服務資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩，其間產(chǎn)生的醫(yī)保目錄內(nèi)費用可100%報銷，參保家庭可實現(xiàn)“自付少”甚至“零自付”出院，切實減輕了生育負擔。

????文/圖 蔡昭璐 衣保軒

????門檻降低、范圍拓寬，普惠性持續(xù)提升

????2021年10月，江門調(diào)整職工醫(yī)保政策，進一步優(yōu)化生育保險待遇，核心是降低報銷門檻、減少各類限制，讓政策惠及更多人群。

????市醫(yī)保中心醫(yī)保待遇部職員陳曉琳介紹，此前，職工醫(yī)保參保人須累計參保滿1年才能享受生育醫(yī)療待遇，且有嚴格的定點限制——若要全額享受待遇，需定點一家醫(yī)院并在該院分娩，在非定點醫(yī)院分娩僅報銷60%；非因急診、搶救在非生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)生育的，僅報銷50%且有3000元最高支付限額。

????如今，這些限制已全部取消，且不設起付線。職工醫(yī)保參保孕婦在江門市內(nèi)任何一家有生育服務資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩，其醫(yī)保目錄內(nèi)的費用均可100%報銷。

????市民胡女士對此深有體會。她2020年生第一胎時，需要提前辦理分娩定點手續(xù)，報銷也有諸多限制；2025年生二孩時，無需辦理分娩定點，出院就能直接結(jié)算，僅需自付幾百元。

????政策的普惠性還延伸至失業(yè)人員。陳曉琳說：“現(xiàn)在，領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員，其住院分娩的醫(yī)療費用同樣享受醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費用100%報銷，同時也能享受生育津貼待遇?！?/p>

????針對異地務工人員等群體，江門也進一步完善了異地生育保障政策。記者了解到，江門職工醫(yī)保參保人成功辦理生育異地就醫(yī)備案后，在省內(nèi)異地具備資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)生育，可憑醫(yī)保電子憑證或社?？磿r結(jié)算，報銷比例與在江門本地一致。因故未能直接結(jié)算的，可由個人先墊付費用，再在規(guī)定時間內(nèi)向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請手工報銷。

????現(xiàn)行職工生育保險政策實施以來，江門符合待遇享受條件的職工參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩，已實現(xiàn)醫(yī)保目錄范圍內(nèi)合規(guī)生育醫(yī)療費用全額支付，不少產(chǎn)婦實現(xiàn)了“自付少”甚至“零自付”。

????今年3月，一位職工參保產(chǎn)婦在江門市中心醫(yī)院順利分娩，住院總費用4884.40元，其中符合醫(yī)保目錄范圍的費用由生育保險基金全額支付，報銷4751.58元，僅自付132.82元。“醫(yī)保結(jié)算的流程也很便捷?！苯T市中心醫(yī)院醫(yī)療保險管理科副科長余楚紅告訴記者，符合條件的職工參保產(chǎn)婦出院時在醫(yī)院即可實時結(jié)算報銷，無需墊付再報銷，大大節(jié)省了時間和精力。

????需要提醒的是，“零自付”不等于完全不花錢。醫(yī)保不予支付的一些自費藥品、耗材或醫(yī)療服務項目，如單人間套房超出床位費支付標準以上的部分，按規(guī)定由個人承擔。

????分娩并發(fā)癥全覆蓋，急危重癥有保障

????江門生育保險還將關(guān)懷貫穿生育全流程，既著力提升產(chǎn)婦生育舒適度，也為生育過程中的急危重癥情況筑牢堅實的醫(yī)療保障防線。

????首先，能讓生育更少痛苦的“無痛分娩”被納入醫(yī)保。江門執(zhí)行廣東省統(tǒng)一的醫(yī)保目錄，將符合條件的分娩鎮(zhèn)痛類醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險（生育保險）支付范圍，以減輕產(chǎn)婦分娩痛苦、促進產(chǎn)婦獲得相對舒適愉快的分娩體驗?！凹{入報銷后，在醫(yī)生評估允許的情況下，選擇無痛分娩的產(chǎn)婦也多了?！庇喑t說。

????更具托底意義的是，職工參保人住院分娩及計劃生育手術(shù)期間發(fā)生的并發(fā)癥、合并癥治療費用納入生育保險支付范圍。即便產(chǎn)婦生育時遭遇復雜危重情況，高額治療費用也有明確的支付渠道，這成為一大惠民亮點。

????余楚紅介紹，并發(fā)癥是指因懷孕、生育引起的相關(guān)疾病，如產(chǎn)后出血；合并癥是指孕期同時患有的其他疾病，如妊娠合并膽囊炎、闌尾炎等。不久前，該院就有一位患有妊娠合并嚴重心臟病的產(chǎn)婦，住院分娩醫(yī)療費用達2.69萬元。最終，符合醫(yī)保目錄范圍的費用由生育保險基金為其報銷了2.23萬元?！皩τ谶@類突發(fā)危重情況，生育保險的托底作用至關(guān)重要，極大緩解了產(chǎn)婦家庭的經(jīng)濟壓力和心理壓力。”她說。

????此外，江門的生育支持政策還向前延伸至“助孕”階段。自2024年10月起，江門將“取卵術(shù)”“胚胎移植”等8個輔助生殖類醫(yī)療服務項目納入醫(yī)保支付范圍，相關(guān)門診費用參照門診特定病種待遇保障，不設起付線，有效減輕了相關(guān)家庭的經(jīng)濟負擔。

????談及政策調(diào)整的初衷，陳曉琳解釋，在國家醫(yī)保局、省醫(yī)保局的指導下，我市將原來費用高昂、難以負擔的治療性輔助生殖技術(shù)納入報銷，民生政策的普惠底色愈加鮮明。這大幅減輕了不孕不育家庭的費用負擔，進一步推動了生育友好型社會建設。